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Débattre de l’opportunité de soutenir la dépense de l’argent d’autrui, en se basant sur la valeur morale anecdotique des bénéficiaires, n’est pas une bonne façon de produire des politiques publiques efficaces.

John Cochrane

Les conditions de travail pour bénéficier de Medicaid font la une des journaux.

Tous les articles que j’ai lus décrivent cela comme une question de morale.

À droite, on ne devrait pas offrir des soins de santé gratuits financés par le gouvernement fédéral aux jeunes hommes « valides » qui choisissent de ne pas travailler.

À gauche, on dit : « Des gens vont mourir ! » 

NPR m’a bien sûr lancé un long discours béat : les formalités administratives pour justifier de 20 heures de travail, de formation, d’études, de bénévolat ou autre par semaine sont un tel fardeau que, eh bien, les gens choisiraient de mourir. Même une quote-part de 35 $ est inhumaine.

Les économistes, du moins ceux qui sont conscients des limites de notre expertise, n’ont rien de particulier à dire sur ce type de jugement moral. Sauf que c’est une question tout à fait inappropriée.

Débattre de l’opportunité de soutenir la dépense de l’argent d’autrui, en se basant sur la valeur morale anecdotique des bénéficiaires, n’est pas une bonne façon de produire des politiques publiques efficaces.

L’économie connaît les incitations, non les transferts. Elle connaît les relations de cause à effet, non la valeur morale de la philanthropie forcée. Les incitations sont le principal argument en faveur des exigences de travail.

Medicaid est une assurance maladie gratuite tant que vos revenus sont inférieurs à un plafond. Si vos revenus sont supérieurs à ce plafond, vous perdez votre droit à Medicaid.

En Californie, pour Medi-Cal, le plafond de revenu est généralement de 138 % du seuil fédéral de pauvreté (FPL) pour les adultes et de 266 % pour les enfants. Par exemple, en 2025, un adulte seul peut gagner jusqu’à 21 597 $ par an pour y avoir droit, tandis qu’une famille de quatre personnes peut gagner jusqu’à 44 367 $. Pour les enfants, le plafond de revenu est plus élevé : une famille de quatre personnes peut potentiellement y avoir droit avec un revenu maximal de 85 519 $.

21 598 $ et vous perdez Medi-Cal.

Alors, Houston, nous avons un problème : les gens dont les revenus sont proches de cette limite ont une forte dissuasion à ne pas travailler plus, plus dur, étudier, accepter un meilleur emploi, déménager, etc., si cela les amène à dépasser la limite de revenu.

On peut considérer la perte de Med-Cal comme un frein important, mais ce frein au travail est dû à la synergie de tous les programmes sociaux, et non à leur action isolée. (C’est une leçon importante et souvent oubliée !)

Un bénéficiaire de Medicaid peut également bénéficier de bons d’alimentation (SNAP). SNAP impose également un plafond de revenus, également d’environ 130 % du seuil de pauvreté. (SNAP impose une condition de travail après trois mois.) Ainsi, si vous passez de 120 % à 140 % du seuil de pauvreté, vous perdez à la fois SNAP et Medicaid.

Ajoutez à cela les impôts, la suppression progressive des revenus du travail et des crédits d’impôt pour enfants, les plafonds de revenus pour les logements « abordables » (section 8), les plafonds de revenus pour les subventions à l’éducation, sans oublier la carte de bus pour les personnes à faibles revenus et la gratuité des péages, et le taux marginal d’imposition des Américains à faibles revenus atteint 100 %, avec de nombreux plafonds.

Paradoxalement, les critères de revenus n’incluent pas les prestations non monétaires, de sorte que l’inscription à un autre programme gouvernemental n’entraîne pas la perte d’un de ces avantages, contrairement au fait de travailler. En effet, les programmes sont de plus en plus polyvalents, de sorte que l’inscription à l’un facilite l’inscription à un autre.

Pourquoi ne pas simplement supprimer les plafonds de revenus, demandez-vous ?

Eh bien, Medicaid dépense environ 10 000 $ par bénéficiaire. Si tout le monde y avait accès, en éliminant cet effet dissuasif, cela coûterait 340 millions de personnes x 10 000 $ = 3 400 milliards de dollars. Soit la moitié du budget fédéral.

Les transferts gouvernementaux doivent être limités, d’une certaine manière, aux personnes qui en « ont besoin ».

Mais le revenu comme indicateur de besoin pose un problème : (c’est une nouveauté pour la gauche) le revenu n’est pas une caractéristique immuable. Je déteste l’expression « personne à faible revenu ». Il n’existe pas de « personne à faible revenu ». Il existe une personne qui, à l’heure actuelle, ne gagne pas beaucoup, pour diverses raisons, notamment des choix et des circonstances changeantes, ainsi qu’une part bien plus faible de caractéristiques innées et immuables.

Et même si l’on supprimait cette mesure dissuasive, il existerait une seconde mesure dissuasive. Que le programme disparaisse ou non avec l’augmentation des revenus, pourquoi s’embêter à travailler si l’on peut bénéficier de nourriture, d’un logement, de soins de santé gratuits (ou fortement subventionnés), et souvent aussi d’un peu d’argent ?

Travailler est dur et pas très amusant (sauf si l’on est chercheur principal dans un grand groupe de réflexion, mais malheureusement, tout le monde ne peut pas occuper mon poste). De fait, lors des débats sur l’Obamacare, les médias grand public ont abondamment raconté la situation désastreuse de ceux qui travaillaient, alors qu’ils n’avaient pas vraiment besoin d’argent, juste pour avoir une assurance maladie. C’est une excellente raison de travailler !

Les économistes appellent cela l’effet de « substitution » (travailler moins si l’État supprime les prestations sociales alors que l’on gagne plus) et l’effet de « revenu » (travailler moins si l’on a de l’argent provenant d’autres sources). Les enfants de familles d’accueil ne travaillent généralement pas aussi dur que les gens ordinaires, même lorsqu’ils ont les mêmes (voire de meilleures) possibilités de transformer leur temps et leurs efforts en consommation après impôts. Ce sont des effets de bon sens dont votre grand-mère pourrait vous parler. L’économie permet de les formaliser et de les quantifier (et parfois de les nier ridiculement sous couvert d’économétrie à la mode).

Le compromis entre l’aide et la dissuasion n’a pas de solution simple.

Entrent en jeu les exigences de travail. Si le travail n’est pas vraiment rémunérateur, on peut tenter de compenser une partie de cet effet dissuasif en obligeant les gens à travailler pour percevoir des prestations. L’« incitation » de la formule des exigences de travail compense en partie l’effet dissuasif des prestations (nécessairement) plafonnées en fonction des revenus.

C’est une solution imparfaite, c’est sûr. Un travail que vous faites contre votre gré pour convaincre un bureaucrate de signer votre chèque sera très différent d’un travail que vous faites bénévolement pour gagner de l’argent. Voudriez-vous un tel employé ? La juste mesure du travail se mesure au fait que quelqu’un vous paie pour le faire, et non au nombre d’heures que vous y consacrez par semaine. Il existe bien sûr un gruyère d’exemptions. Il sera intéressant de voir avec quelle rapidité l’administration de l’État de Californie, par exemple, certifie si votre « travail » est considéré comme du « travail », et avec quelle rapidité les bénéficiaires du programme manipulent le système pour que tout le monde y soit admissible. (J’ai plusieurs connaissances sur Medi-Cal. L’un d’eux est un « artiste », principalement impliqué dans la politique de gauche, et vivant principalement aux crochets de sa petite amie. Il est probablement exactement ce que la droite ne veut pas soutenir. J’ai hâte de voir comment Medi-Cal traite son « travail ». Est-ce que 20 heures par semaine en tant qu’artiste politique « indépendant » comptent ? Cependant, lorsqu’il a récemment eu un problème de santé, j’ai appris à quel point Medi-Cal est horrible. Le NHS ressemble à la Mayo Clinic en comparaison.) Mais certaines exemptions sont logiques. Le programme était à l’origine destiné aux personnes qui ne pouvaient vraiment pas travailler, et non pas comme un NHS pour les personnes à faibles revenus. C’est aussi une question plus morale qu’économique.

Mais si votre système de protection sociale comporte nécessairement d’importantes incitations (et un aléa moral), il est nécessaire de prendre des mesures pour compenser les désincitations. Les pays nordiques, que nos gauchistes ont visités pour la dernière fois à la fin des années 1980, avant d’abandonner le socialisme, sont assez intransigeants quant au contrôle des désincitations et à l’obligation de travailler pour percevoir des prestations.

Si nous pouvions faire en sorte que notre discours public présente les choses de cette manière, nous pourrions, je pense, produire de bien meilleurs programmes. Le temps, par exemple, est une meilleure limite que le revenu. Je pense que nous attendons des personnes « valides » qui ont subi un malheur qu’elles retrouvent une vie normale.

Il y a mille autres défauts à Medicaid, et j’ai beaucoup simplifié pour illustrer le point essentiel de cet article. Si vous gagnez des revenus grâce à Medicaid, vous accédez généralement à l’Obamacare subventionné, ce qui n’est pas vraiment un précipice. Cependant, ces subventions diminuent également avec les revenus, ce qui fait que le système reste un système de financement. Par ailleurs, je ne comprends pas bien ce qui se passe si vous êtes exclu de Medicaid parce que vous ne remplissez pas le critère de travail. L’Obamacare impose un revenu minimum.

Les médias présentent également la question comme une question de gouvernement fédéral ou de mort. Les États peuvent aussi augmenter les impôts et financer les assurances. De nombreuses personnes bénéficiant de Medicaid ont des alternatives. L’économie nous enseigne qu’il existe de nombreux substituts à tout.